烧伤感染

注册

 

发新话题 回复该主题

ICU转入转出及分诊指南增强临床可操作 [复制链接]

1#

翻译:蒋正英、姚雯、尚莉莉、李倩、李蕊、

杨梅、刘树元、单可记、隆毅、李宏山

校对:蒋正英、俞杨、*添姹、张根生

恶性肿瘤患者的入院分诊

建议:

●建议ICU收治肿瘤患者是建立者面向所有需要重症监护的患者基础上的,并仔细考虑这些患者的长期预后(无级别)

●建议对于在ICU进行重症监护的所有患者,特别是恶性肿瘤晚期患者,应当重新评估并与患者本人、近亲、法定代表人及授权委托人商议。(无级别)

肿瘤患者,特别是血液系统恶性肿瘤患者,由于一直以来具有很高的死亡率,所有他们很少被收入ICU,接受重症监护的机会也有限。一项对于名收入ICU的血液系统恶性肿瘤患者做的连续性研究中,Magid等报道,在ICU的死亡率和一年死亡率分别为44%和77%。这类患者的死亡率(77%)是收入ICU其他类患者死亡率(33%)的两倍以上。但是,作者指出他们没有方法区分这些患者中哪些收入ICU是获益,哪些是徒劳的,他们建议对于存在血液系统恶性肿瘤的患者收入ICU的标准与其他类患者标准一致。另一项研究中,机械通气的肿瘤患者5天的院内存活率为40%,相应的对于所有肿瘤患者存活率为22%。在这项研究中,Lecuyer等人建议对于那些在生命支持治疗中获益、不存在长期卧床情况、有意愿接受充分治疗措施的肿瘤患者应当给予收入ICU的分诊决定,并在6天后重新评估。

在一项确认名肿瘤重症患者SOFA评分的研究中,Cardensa-Truanzas等报道ICU内和院内死亡率分别为11%和17%。内科病人(例,包括血液系统疾病患者)ICU和院内死亡率(25%和37%)比外科患者高(2%和4%)。这一结果被Aoulay等人的另一项针对例法国和比利时的血液系统恶性肿瘤重症患者的前瞻性多中心研究所证实。院内、90天、一年的死亡率分别为39%、48%、57%。在这两项研究中短期存活率相似(院内存活率63%和61%)。Horster等报道血液系统恶性肿瘤患者的ICU死亡率为46%。Bos等最近报道选择性手术的肿瘤患者存在较低的ICU和院内死亡率,分别为1%和5%,非计划收入ICU的肿瘤患者院内死亡率为17%。尽管很多研究都证实了上述生存趋势,但是比较各研究之间死亡率或是生存率会造成误导,因为影响因素不同,比如不同亚组死亡率不同(内科与外科),特定肿瘤群体数量不同(比如血液系统疾病患者),年龄分布不同,疾病严重程度不同,收治标准不同。

在芬兰一项全国范围内针对例收入ICU的患者研究中,Niskanen等人指出肿瘤与非肿瘤患者的短期生存率相似而且均与疾病严重程度有关;APACHEII评分大于24分的肿瘤患者于创伤患者的生存率也相似。收入院的心脏骤停后的患者有着最高死亡率(79%)。同样的,烧伤面积超过70%的烧伤患者如果并发了血小板减少(60天死亡率67%)或是脓*症(60天死亡率76%)也有极高的死亡率。基于较新的死亡率预测模型,50%面积的深度烧伤和APACHEIII-j值达到的患者预计死亡率在40%到60%之间。相比较之下,乳腺癌伴有肝转移的患者5年生存率为50%。上述研究表明,ICU收治肿瘤患者的决定应当基于患者的疾病严重程度和远期预后,虽然这两项指标可能是不断的迅速变化的(比如在乳腺癌伴有肝转移的病例中),而不应该基于是否为恶性肿瘤或者是否存在转移。

流行病的分诊

建议:

●由于对个体病死率的预测不准确,不建议单独使用评分系统来确定护理级别或解除较高级别的护理(2C级)。

●医院和地区制定协调的流行病分诊计划。医医院患者的分诊和传播(未分级)。

●建议疫情蔓延期间,可考虑使用非传统的机构护理危重患者(未分级)。

●在疫情蔓延期间不建议单独使用常规的实验室检查来确定疾病的性质(未分级)。

与这些指南的许多章节一样,涉及流行病分诊的文献很少。现有文献分为两大类:

医院或地区制定和维护处理流行病的通用分诊计划的重要性。各医院系统必须制定一个协调的大规模伤亡/流行病的救灾计划。必须明确关键人员的角色和职责。医院内部和社区/地区范围内针对沟通、协调及合作进行统一指导。Hick等医院制定流行病增援计划。制定这样的计划要包含一个整合所有参与部门的反馈系统的工作草案。建议在制定初始计划并对工作人员进行定位后通过“桌面”推演来讨论发生流行病时的响应情况,判定计划是否充分。推演旨在确定非传统医疗机构面临流行病威胁时护理危重患者的潜力。

第二类文献包含有关流行病分诊实践的研究,实际上是典型的回顾性研究和观察性研究。大多数发表于回顾时间段(–)的特定流行病的分诊文献,

分享 转发
TOP
发新话题 回复该主题