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低钠血症 [复制链接]

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患儿,女,10月龄

主诉:排稀便3天,呕吐2天

现病史:入院前3天出现排稀便,水样便及蛋花汤样大便,未见粘液及脓血,7-8次/天,伴呕吐,5-6次/天,为胃内容物,体温正常。入院前1天,呕吐缓解,排稀便无好转,睡眠增多,食纳差,尿量减少。

查体:体温:36.8℃,呼吸:43次/分,心率:次/分,血压:85/55mmHg,神清,精神反应稍弱,皮肤黏膜干燥,前囟凹陷,眼窝凹陷,心肺腹及神经系统查体未见明显异常,末梢稍凉。

辅助检查

血常规:大致正常;

血生化:Nammol/L,K3.3mmol/L,Cl98mmol/L,余大致正常;

血气分析:PH7.21,HCO.6mmol/L,BE-12mmol/L,余大致正常。

初步诊断:婴儿腹泻中度脱水失代偿性代谢性酸中*低钠血症低钾血症

今天我们通过这个病例,来学习低钠血症。

一、诊断标准

血清钠浓度-mmol/L,诊断为轻度低钠血症;

血清钠浓度-mmol/L,诊断为中度低钠血症;

血清钠浓度<mmol/L,诊断为重度低钠血症。

二、病因

低血容量低钠血症

肾外因素

①消化液大量丢失(呕吐、腹泻或胃肠吸引术)

②体液大量在体腔内积聚(大量胸、腹水形成)

③经皮肤大量失液(大量出汗或大面积烧伤)

肾性原因

①长期大量使用排钠利尿剂

②肾脏疾病(如急性肾功能衰竭多尿期、失盐性肾炎等)

③肾上腺皮质功能不全

④过度渗透性利尿

脑耗盐综合征

正常血容量低钠血症

抗利尿激素分泌异常增多综合征

血管升压素分泌增加

医源性

输注过多的不含钠的液体

内分泌疾病

肾上腺皮质激素缺乏、甲状腺功能减退

严重低钾

高血容量低钠血症

慢性充血性心力衰竭、肾病综合征、急慢性肾衰竭、肝硬化伴腹水

三、临床表现

轻度低钠血症或低钠发生缓慢时症状不明显,可出现乏力、易激惹、恶心、呕吐等症状。严重低钠血症和迅速发生的低钠血症,可发生细胞内水肿和脑水肿,患儿可出现头痛、恶心、呕吐、表情淡漠、嗜睡、肌肉痉挛、反射减弱等,严重者可出现抽搐、昏迷、呼吸暂停、脑疝,甚至死亡。低钠血症临床症状及严重程度与其发生速度及严重程度直接相关,如血钠48小时内迅速降至mmol/L以下,可引起中枢神经系统不可逆损伤,危及生命。

结合本病例,考虑患儿呕吐及腹泻,经肠道丢失水及电解质增加,另外食纳差,摄入水及电解质减少,最终导致低钠血症,患儿为中度低钠血症,低钠发生>48小时,故未出现上述神经系统损害表现。

四、治疗原则

积极治疗原发病。

结合本患儿,着重介绍腹泻、呕吐所致低钠血症的治疗原则:

本病例患儿为中度低血容量低钠血症,首先应设法恢复循环及尿量,输注等渗盐水或晶体平衡液;待患儿有尿、循环恢复后予1/2-2/3张含钠液并加入氯化钾,血钠升高速率为每小时0.5mmol/L,在24-48小时内逐步纠正,避免纠正过快。注意:低钠血症纠正过快,可引起渗透性桥脑脱髓鞘变和坏死,可导致昏迷。

重症低钠血症或血钠水平进一步低至mmol/L以下,多出现明显低钠血症临床表现,应立即予以纠正,予3%氯化钠高张盐水0.5-2ml/kg·h直至症状缓解,或3%氯化钠高张盐水1-2ml/kg,静点时间>20min,然后评估血清钠水平,必要时可重复给予。首个24小时血钠升高不超过10mmol/L,之后每24小时血钠增加水平不超过8mmol/L。症状缓解或血钠水平达到mmol/L停用高张氯化钠,改用等渗盐水维持血钠浓度稳定。

参考文献:

任晓旭.危重患者血钠紊乱诊断与临床处置[J].中国小儿急救医学,,23(10).

肖*辉.儿童危重症低钠血症与高钠血症危象[J].中国小儿急救医学,(10):-.

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